読書指数®診断の申込フォーム

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ことばの学校　加盟教室以外の学校・塾などの教育機関の方もお申込みいただけます。
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下記項目をご入力の上、「確認画面へ進む」のボタンを押してください。受付後、ことばの学校事務局より ご連絡差し上げます。 項目は必ずご入力ください。

お申込み教室関連項目

貴教室（学校）名

例）ことばの学校塾（全角）
ご担当者様名

例）田中 花子（全角）
ご担当者様名（フリガナ）

例）タナカ ハナコ（全角）
郵便番号

例）2310000（半角）
－（ハイフン）は入力しないでください
ご住所 都道府県から町名まで：

例）神奈川県横浜市中区○○町

番地・ビル名など：

例）1-3-5

※住所は2つに分けてご記入いただけます。 マンション名は必ず記入してください。
電話番号(携帯でも可)

例）045-000-0000 又は 0450000000（半角）
FAX番号

例）045-000-0001 又は 0450000001（半角）
E-mail（メールアドレス）

例）○○○○＠docomo.co.jp（半角）

※お問合わせはこちらのメールアドレスに返信させて頂きますので、必ずご確認をお願いいたします。
受検予定人数 人

例）20人
冊子送付の希望部数 部

※「冊子送付の希望部数」欄が空欄の場合、冊子は送付されませんのでくれぐれもご注意ください。

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